Enquête sur le processus d'examen des cas de décès du Service correctionnel du Canada : Investigation of the Correctional Service's mortality review process : final report

Le nombre de décès en établissement attribués à des causes naturelles surpasse de loin le nombre de décès attribuables à toutes les autres causes, ce qui témoigne des effets conjugués d’une proportion importante de la population incarcérée purgeant une peine d’emprisonnement à perpétuité ou d’une durée indéterminée, du pourcentage croissant de délinquants plus âgés et de la concentration de délinq [...] Par exemple, à la fin de 2011, des examens des cas de décès individuels avaient remplacé les groupes de rapports utilisés auparavant; la responsabilité générale de cet exercice est officiellement passée de la Direction des enquêtes sur les incidents au Secteur des services de santé de l’Administration centrale en juin 20095; les examens menés au cours des trois dernières années environ indiquent l [...] Entre le moment de l’ordre de convocation et la note de fermeture du dossier, les principaux points de décision du processus d’examen des cas de décès peuvent être résumés comme suit : i) À la déclaration d’un décès en établissement, un rapport préliminaire est rédigé par le personnel de l’établissement et envoyé à l’Administration centrale. [...] Dans son rapport d’examen de ce cas de décès, le SCC ne traite pas de questions concernant le processus de diagnostic suivi par les professionnels de la santé ni de la possibilité que le diagnostic de pneumonie posé initialement ait pu être erroné. [...] Ce cas soulève des questions et des préoccupations quant à la continuité des soins; pourtant, les résultats de l’examen de ce cas de décès n’ont pas fait état de constatations de non-conformité ou de recommandations.